附1
暑期生活导师家校联系情况记录表（限教师使用）
基本信息 | 导师姓名 | 任教学科 | 联系方式 | |||||||||
学生姓名 | 新学期所在班级 | 联系方式 | ||||||||||
家庭情况 | □正常 □需关注_______________________________________ | 监护人联系方式 | ||||||||||
暑期陪伴情况 | □独自在家 □老人陪同 □家长陪同 □其他（如暑托班等）__________________________________ | |||||||||||
联 系 情 况 | 联系时间 | 联系对象 | 交流形式 | 交流范围 | 内容摘要 | 信息反馈 | ||||||
填表说明：1.“家庭情况”一栏“需关注”内容主要包括：二胎/多胎、单亲、家庭经济困难等；
2.“联系对象”一栏填写“学生本人、父亲、母亲或其他亲属”；
3.“交流形式”一栏填写“信息、语音、视频、面谈”等；
4.“交流范围”一栏填写“和学生个别交谈、和家庭成员一起交谈或和学生小组座谈”；
5.“内容摘要”一栏，如一切正常，则填写“正常”；如“需关注”，则简述每次沟通内容；
6.“信息反馈”一栏填写本次联系中获取到的需关注的重要信息及跟进。
